Qu'est-ce que l'accord préalable ?
Certains actes et traitements médicaux sont remboursés sous réserve que la Sécurité sociale donne son accord. On dit que ces actes sont soumis à accord préalable. Il s'agit d'actes rares, chers ou qui durent longtemps. Si vous n'obtenez pas d'accord préalable, vous ne serez remboursé remboursé ni par la Sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.
Pour quels actes est-il nécessaire d'obtenir un accord préalable ?
Les actes suivants sont soumis à un accord préalable :
- les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) : appareil dentaire pour redresser les dents
- les actes de chirurgie esthétique si la chirurgie est qualifié de "réparatrice" (autrement les actes de chirurgie esthétique ne donnent pas lieu à un remboursement)
- les actes de masso-kinésithérapie pour certaines situations de rééducation soumises à référentiel
- certains examens et analyses de laboratoire
- certains médicaments hypocholestérolémiants
- certains appareils médicaux
- les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en avion ou en bateau de ligne régulière...
Certains actes de masso-kinésithérapie nécessitent un accord préalable au-delà d'un certain nombre de séances. Ainsi, si vous consultez pour rééducation suite à un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin »), la Sécurité sociale vous remboursera 10 séances de rééducation sans nécessiter d'accord préalable. Vous devrez obtenir un accord préalable à partir de la 11 ème consultation.
Les actes de masso-kinésithérapie qui nécessitent un accord préalable au-delà d'un certain nombre de séances sont listés ici.
Quels sont les médicaments soumis à un accord préalable ?
2 médicaments destinés à traiter l'excès de cholestérol dans le sang sont soumis à accord préalable : l'evolucumab et l'alirocumab.
Comment effectuer une demande d'accord préalable ?
Pour effectuer une demande d'accord préalable, il faut que le professionnel de santé concerné complète la demande d'accord. Ainsi, une demande concernant un acte de masso-kinésithérapie devra être remplie par le kinésithérapeuthe qui vous suit. Vous devez ensuite envoyer cette demande d'accord préalable à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Vous trouverez ici l'adresse de la caisse d'assurance maladie où envoyer votre demande d'accord. Vous devez y joindre la prescription médicale.
La caisse d'Assurance Maladie a ensuite un délai de 15 jours pour répondre à la demande d'accord préalable. Le délai de réponse est comptabilisé en jours calendaires (les samedis et les dimanches sont inclus) à partir de la réception du courrier par la Sécurité sociale. L'absence de réponse vaut acceptation. En cas de refus, vous recevrez un courrier vous indiquant les voies de recours pour contester la décision.
