Le ticket modérateur a été instauré pour préserver le système de soin en France. Il incite à suivre le parcours de soins en majorant les remboursements des patients qui consultent hors du parcours de soins. Le parcours de soins instaure également une participation forfaitaire au montant des soins pour réguler l'accès aux soins en France. Pour réguler l'accès aux soins, la Sécurité sociale choisi donc de frapper au portefeuille !
Qu'est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur correspond à la somme qui reste à la charge du patient après la déduction des participations forfaitaires et franchises médicales ainsi que du remboursement de la Sécurité sociale.
Comment le ticket modérateur est-il calculé ?
Pour une consultation à chez un médecin généraliste de secteur 1 à 25€ si le patient respecte le parcours de soins :
- La Sécurité sociale rembourse 70% de la consultation - la participation forfaitaire (1€), soit 17,50€ - 1€ = 16,50€
- La somme restante : 8,50€, correspond au ticket modérateur
Le ticket modérateur peut-il être remboursé par une mutuelle santé ?
Oui ! Contrairement à la participation forfaitaire de 1€ et à la franchise médicale, le ticket modérateur est remboursé par la mutuelle santé. Tous les contrats responsables vont d'ailleurs obligatoirement rembourser l'intégralité du ticket modérateur pour les dépenses de santé suivantes :
- consultation chez un médecin hors majoration du ticket modérateur lié au non-respect du parcours de soins. Ainsi, pour une consultation chez un médecin de secteur 1 dans le parcours de soins, votre mutuelle santé va vous rembourser le ticket modérateur (8,50€). Dans ce cas de figure il ne vous restera que la participation forfaitaire d'1€ à payer. Hors parcours de soins, les choses se compliquent ! Cette fois, votre mutuelle ne pourra pas vous rembourser le ticket modérateur. Vous devrez donc le payer (8,50€) ainsi que la participation forfaitaire (1€). Votre reste à charge sera donc de 9,50€.
- Médicament à Service Médical Rendu important
- Hospitalisation
- Optique
- Dentaire
- Appareil auditif
Exonération du ticket modérateur
Les cas de figure suivants sont exonérés du ticket modérateur
- les téléconsultations sont exonérées de ticket modérateur jusqu'au 31 décembre 2021. Pour un médecin de secteur 1, un patient réalisant une téléconsultation jusqu'à fin 2021 va donc uniquement payer la participation forfaitaire de 1€
- les consultations liées à la grossesse à partir du 3ème mois et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement
- pour les soins nécessités par une Affectation Longue Durée (ALD) exonérante. La liste des affectations graves ou nécessitant un traitement couteux est disponible ici.
