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Contrat responsable en 2021 : définition, prise en charge, plafond des remboursements
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Mutuelle santé : quelle prise en charge si vous avez un contrat responsable en 2021 ?

François Dervin
Publié le 2021-02-01
Mise à jour le 2021-04-09

Qu'est-ce qu'un contrat de complémentaire santé "responsable" ?

Un contrat de mutuelle santé est dit "responsable" s'il respecte un certain nombre de critères fixés par décret. Ces contrats visent à responsabiliser les Français dans leurs dépenses de santé. Ainsi, les dépenses hors parcours de soins sont moins remboursées et les remboursements des lunettes sont limités. Un contrat responsable doit rembourser un panier de soins constitué de notamment du ticket modérateur.

Un contrat responsable est un contrat qui effectue des remboursements dans certaines limites (minimales et maximales) Aujourd'hui, 95% des contrats de complémentaire santé sont des contrats responsables.

Quels sont les remboursements minimaux pour un contrat responsable ?

Un contrat de complémentaire santé responsable doit prendre en charge :

  • l'intégralité du ticket modérateur, sauf si ce dernier est majoré car vous consultez hors du parcours de soin.. Autres exceptions : un contrat responsable n'est pas obligé de prendre en charge le ticket modérateur pour les médicaments à service médical faible ou modéré, pour les médicaments homéopathiques et pour les cures thermales
  • le forfait hospitalier fixé à 20€ par jour et ce sans limite de durée.

Un contrat responsable est aussi un contrat solidaire

Lorsque vous souscrivez à un contrat d'assurance auto, l'assureur va vous demander vos antécédents : avez-vous eu un accident au cours des 12 derniers mois dans lequel vous étiez en tort ? Pour un contrat de mutuelle santé responsable, c'est différent (et heureusement !). Vous pouvez donc souscrire à un contrat de complémentaire santé responsable sans avoir à remplir de questionnaire médical et le montant des cotisations ne pourra pas être augmenté suite à une dégradation de votre état de santé. En revanche le prix d'un contrat de mutuelle santé va évoluer avec l'âge de l'assuré.

Est-il obligatoire de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable ?

Depuis 2015, tous les contrats collectifs doivent être des contrats responsables. Les contrats de complémentaire santé souscrits par l'employeur pour ses salariés sont obligatoirement des contrats responsables.

Les contrats responsables comportent par ailleurs quelques avantages fiscaux pour les entreprises et pour les salariés :

  • l'employeur peut déduire la totalité de la cotisation de l'impôt sur les sociétés (c'est-à-dire : la part employeur + la part salarié). Il ne paie pas de cotisations sociales sur la part employeur des cotisations
  • le salarié ne paie pas d'impôt sur la part salarié de sa cotisation (mais en paie sur la part employeur)

En revanche, les contrats individuels, c'est-à-dire les contrats qui ne sont pas souscrits par des entreprises peuvent ne pas être des contrats responsables.

Contrat responsable : certains remboursement sont exclus

Quelle que soit votre mutuelle santé, si vous avez un contrat responsable, vous ne serez jamais remboursé pour les dépenses suivantes :

Contrat responsable et 100% santé

Il est nécessaire de disposer d'un contrat de complémentaire santé responsable pour avoir un reste à charge 0 si vous sélectionnez un équipement médical du panier 100% santé (lunettes, couronnes dentaires, appareil auditif)

Quel est le remboursement pour des lunettes avec un contrat de complémentaire santé reponsable ?

Une mutuelle santé dite "responsable" n'est pas dans l'obligation de rembourser vos lunettes sauf pour le ticket modérateur et pour les paires du panier "100% santé".

Si votre contrat prévoit le remboursement des lunettes, vous serez remboursé pour :

  • une paire maximum tous les 2 ans si vous avez plus de 16 ans, sauf si votre vue a évoluée; dans ce cas; cette durée est réduite à 1 an.
  • d'une paire tous les ans (ou en cas de changement de vue) si vous avez moins de 16 ans

Un contrat responsable qui rembourse des lunettes doit aussi respecter des montants de remboursements planchers et plafonds pour la monture et les verres. Le remboursement d'une monture ne pourra pas dépasser 100€.

Quels remboursements pour une consultation avec un contrat responsable ?

La consultation chez un médecin conventionné OPTAM est mieux remboursée que chez un médecin non conventionné

  • Si le médecin n'est pas conventionné OPTAM, le plafond de remboursement est de 100% du BRSS si vous avez souscrit à un contrat responsable
  • Si le médecin est conventionné OPTAM, il n'y a pas de plafond de remboursement. Or, comme un médecin OPTAM s'est engagé à ne pas effectuer plus de 100% de dépassement, il y a donc de grandes chances que votre reste à charge soit modéré dans ce cas de figure

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