Qu'est-ce qu'un délai de carence ?
Un délai de carence est une période généralement comprise entre 1 et 3 mois au cours de laquelle le remboursement de certaines dépenses de santé va être limité.
Le délai de carence concerne généralement les dépenses les plus coûteuses comme les dépenses d’hospitalisation, les dépenses dentaires ou les dépenses d’optique.
Nous vous recommandons de bien vérifier le délai de carence et sa durée lorsque vous cherchez à souscrire à un contrat de complémentaire santé : si vous prévoyez des dépenses de santé importantes dès les premiers jours de votre adhésion, alors mieux vaut choisir une mutuelle sans délai de carence, sinon vous aurez des remboursements beaucoup plus faible que prévus.
Pourquoi les mutuelles pratiquent-elles des délais de carence ?
Les mutuelles pratiquent des délais de carence pour éviter que les patients se tournent vers ce type de contrat dans l’optique de réaliser une opération coûteuse.
En ajoutant un délai de carence à leur contrat, les complémentaires santé préservent leur équilibre financier et incitent leurs assurés à anticiper leur adhésion avant de réaliser une opération coûteuse.
Par ailleurs, la présence de délais de carence chez de nombreuses mutuelles incitent les assurés à conserver le même contrat plus longtemps, pour éviter de devoir subir la présence de délai de carence à chaque changement de contrat.
Les mutuelles disposent par ailleurs d’autres arguments pour inciter leurs assurés à rester clients :
- les bonus de fidélité (certaines garanties augmentent dès la 2ème année d’adhésion)
- les frais de dossier à payer à la souscription
- la charge administrative que représente un changement de mutuelle santé.
Néanmoins, il peut être intéressant de comparer les prix pour savoir si vous disposez toujours du meilleur contrat compte-tenu de vos besoins. Un courtier pourra par ailleurs vous occuper de la résiliation de votre mutuelle précédente et vous conseiller dans votre choix sans surcoût
Comparez les mutuelles sans carence
Une mutuelle a-t-elle le droit de pratiquer un délai de carence en début de contrat ?
Oui, une mutuelle santé responsable a le droit de pratiquer un délai de carence sous conditions.
Une mutuelle santé responsable est une mutuelle qui respecte certains critères fixés par les pouvoirs publics :
- La mutuelle rembourse obligatoirement le ticket modérateur. Cela signifie que si vous êtes assurés par un contrat responsable, vous serez remboursé à hauteur de 100% du tarif de base pour l’ensemble des dépenses prises en charge par la Sécurité sociale.
- Une mutuelle santé responsable vous donne droit aux équipements du panier 100% santé sans reste à charge. Vous pouvez ainsi acquérir une sélection de lunettes, de prothèses auditives et dentaires sans reste à charge : la Sécurité sociale et la mutuelle prendront en charge intégralement l’équipement
- Une mutuelle santé responsable doit rembourser davantage les consultations chez les médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM que les médecins de secteur 2 hors OPTAM. Objectif : inciter les patients à se tourner vers ces médecins, qui se sont engagés à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés.
Actuellement, 90% des contrats de complémentaires santé mis sur le marché sont des contrats responsables. Les mutuelles d’entreprises sont par ailleurs obligatoirement des mutuelles santé responsables.
Une mutuelle responsable est donc tenue de rembourser intégralement le ticket modérateur et ce sans délai de carence.
En revanche une mutuelle santé responsable peut pratiquer un délai de carence pour :
Le remboursement des dépassements d’honoraires : cela concerne souvent les honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste en cas d’hospitalisation. Pour le contrat Néoliane Hospisanté Niveau 3 par exemple, les honoraires d’hospitalisation ne sont remboursés qu’à hauteur du ticket modérateur, ce qui correspond à 100% du tarif de base pendant les 3 premiers mois d’adhésion.
De la même façon, le contrat April Moove limite la plupart de ses remboursements à 100% du tarif de base pendant les 3 premiers mois d’adhésion.
Une mutuelle appliquant un délai de carence pour les dépenses d’optique effectuera par ailleurs des remboursements très faibles pour les lunettes. Hors équipement 100% santé, le tarif de base pour les verres et les lunettes pratiqué par la Sécurité sociale est très faible, et le reste à charge sera donc important pour le patient.
Une mutuelle santé responsable peut par ailleurs tout à fait pratiquer un délai de carence la conduisant à ne pas rembourser certaines dépenses de santé aux cours des premiers mois d'adhésion :
- Chambre particulière en cas d'hospitalisation
- Médecines naturelles
- Dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
- Chirurgie réfractive
Comment s’applique le délai de carence ?
Le délai de carence est comptabilisé à partir de la date d’effet du contrat.
Prenons un contrat de complémentaire santé où il existe un délai de carence d’un mois pour les honoraires d’hospitalisation : pendant un mois les honoraires d’hospitalisation sont remboursées à hauteur du ticket modérateur, ce qui correspond à une prise en charge de 100% du tarif de base. Hors délai de carence, le taux de prise en charge des honoraires d’hospitalisation est de 200% du tarif de base.
Si vous souscrivez le 25 août pour un contrat de complémentaire santé qui commence le 1er septembre, alors si vous subissez une opération en septembre, les honoraires d’hospitalisation seront remboursés à hauteur de 100% du tarif de base. A partir du 1er octobre, le délai de carence s'achèvera et vous serez donc remboursés à hauteur de 200% du tarif de base.
Existent-ils des cas où le délai de carence de la mutuelle ne s’applique pas ?
Certains contrats prévoient des exceptions pour le délai de carence. C’est notamment le cas des contrats Asaf Osalys 100% Santé 2, où il y a un délai de carence pour de nombreuses dépenses médicales), dont le remboursement est limité à 100% au cours des 3 premiers mois sauf dans les cas suivant :
- dépense médicale consécutive à un accident (dans le cas c’est le taux de prise en charge hors carence qui s’applique)
- en cas de reprise à la concurrence (dans ce cas c’est le taux de l’ancien contrat qui s’applique dans les limites prévues du contrat Asaf Osalys 100% Santé 2 souscrit)
Quelles sont les mutuelles où il n’y a pas de délai de carence ?
Généralement, les contrats responsables qui ne couvrent pas les dépassements d’honoraires (niveau 1) ne pratiquent pas de délai de carence, dans la mesure où, le contrat étant responsable, il doit assurer la prise en charge du ticket modérateur, qui constitue le coeur des garanties du contrat.
Mais il existe aussi des contrats avec des niveaux de couverture importants où il n’y a pas de délai de carence
- Pour les contrats de la gamme April Santé Mix Proximité, il n’y a pas de délai de carence
- Le contrat Alptis Santé Select est également un contrat modulable pouvant offrir des garanties très élevées et n’appliquant pas de délai de carence
