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Ophtalmologue - Quels remboursements en 2021?

Ophtalmologue : comment la Sécurité sociale va-t-elle vous rembourser votre consultation ?

Adrien Millet
Publié le 2021-02-28

Qu'est-ce qu'un ophtalmologue ?

L'ophtalmologue est le médecin spécialiste des yeux. Il contrôle la vue du patient et peut diagnostiquer les maladies ou les anomalies touchant à la vision. L'ophtalmo est ainsi le médecin qui intervient sur les troubles suivants :

  • défaut de la vision : la myopie, la presbytie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme
  • un décollement de la rétine
  • maladie de la cataracte
  • dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), qui touche 10% de la population de plus de 85 ans et provoque l’apparition de taches dans le champ visuel central
  • glaucome
  • rétinopathie diabétique

L'ophtalmologue peut prescrire des lunettes, des lentilles de contact, ou toute intervention chirurgicale nécessaire pour remédier aux problèmes de vue de son patient.

Une consultation chez l'ophtalmogue

En France, 70% des Français âgés de plus de 20 ans portent des lunettes. Au-delà de 50 ans, 96% des Français déclarent avoir des problèmes de vue.

L'ophtalmologue, qui diagnostique ces problèmes de vue joue donc un rôle incontournable pour la santé de nombreux Français.

Les ophtalmologues sont donc très sollicités et les délais pour obtenir un rendez-vous sont importants : la Cour des comptes notait ainsi en 2017 qu'en moyenne il fallait attendre 87 jours en 2017 pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue en France. Un chiffre qui varie fortement suivant les départements : 47 jours en Île-de-France et 168 jours dans le Finistère !

Densité des ophtalmologues en exercice libéral ou mixte en 2017 (pour 100 000 habitants) - Sources : DREES, Adeli pour 2000, RPPS pour 2017 ; Insee pour la population. - Direction de la recherche, des études - Cité dans le rapport Les soins visuels : une prise en charge à réorganiser de la Cour des Comptes

Pour désengorger les ophtalmos, les pouvoirs publics ont réagi en permettant depuis 2007 aux orthoptistes et aux opticiens de réaliser des tests de vue sous certaines conditions. Objectif : permettre aux ophtalmos de se concentrer sur les actes à plus forte valeur médicale. Cependant, à cause des contraintes réglementaires associées à ces tests de vues, les orthoptistes et les opticiens n'ont pas à date pu décharger les ophtalmos.

Anticipez donc au maximum vos consultations chez ce spécialiste, en sachant qu'il est recommandé de consulter un ophtalogue tous les 5 ans entre 20 et 45 ans, puis tous les 2 ans à partir de 45 ans.

Quel est le taux de dépassements d'honoraires moyen pour des ophtalmologues ?

Fin 2016, il y avait en France 2 713 ophtalmogues. L'ophtalmogue est le deuxième médecin spécialiste en termes d'effectif en France, après le chirurgien. Le taux de dépassement moyen mesure la part des dépassements facturés au-delà du tarif remboursé par la Sécurité sociale. Pour les ophtalmogues, ce taux s'élève à 55,6%, ce qui est au-dessus de la moyenne observée pour les médecins spécialistes en France, qui s'élève à 52,5%.

Quel est le remboursement d'une consultation chez un ophtalmologue ?

Pour la plupart des médecins spécialistes, vous ne serez remboursé à 70% que si vous êtes envoyé par votre médecin traitant, et consultez ainsi dans le parcours de soin.

Pour une consultation chez un ophtalmologue, les choses sont différentes, avec 2 cas de figure

  • 1er cas de figure : vous consultez pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome. Dans ce cas de figure, vous consultez en accès direct spécifique, ce qui signifie que vous pouvez effectuer cette consultation sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant. Vous serez remboursé au taux de 70%. Seule condition cependant : avoir déclaré un médecin traitant.
  • 2ème cas de figure : vous consultez pour un ophtalmologue hors prescription et renouvellement de lunettes, hors actes de dépistage et de suivi du glaucome. Dans ce cas de figure, vous devez avoir été orienté par votre médecin traitant pour bénéficier du remboursement de 70% par la Sécurité sociale. Autrement vous serez remboursé à hauteur de 30% de la base de remboursement.

Dans le parcours de soin ou en accès direct, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent OPTAM est de 50€ pour une consultation pour avis ponctuel et de 30€ pour une consultation pour suivi régulier. Pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM, la base de remboursement d'une consultation pour suivi régulier est de 23€, pour un suivi ponctuel : 50€.

Hors parcours de soin, la base de remboursement pour une consultation de secteur 1 sera de 25€ chez un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 signataire de l'OPTAM et de 23€ pour un médecin de secteur 2 hors OPTAM.

Vous pouvez consulter notre simulateur pour connaître le montant de remboursement d'une consultation chez un ophtalmologue dans votre cas de figure.

Consulter notre simulateur

Voici quelques exemples de tarif avec le remboursement associé en France métropolitaine.

Situation BRSS Tx Remboursemt La Sécu vous rembourse Reste à charge1
Consultation à 50€ (Secteur 1) dans le parcours de soin pour avis ponctuel 50€ 70% 34€ 16€
Consultation à 50€ (Secteur 1) hors parcours de soin pour avis ponctuel 25€ 30% 7,50€ 42,50€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) dans le parcours de soin pour avis ponctuel 50€ 70% 34€ 46€
Consultation à 80€ (Secteur 2, hors OPTAM) dans le parcours de soin pour avis ponctuel 50€ 70% 34€ 46€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) hors parcours de soin pour avis ponctuel 25€ 30% 7,50€ 72,50€
Consultation à 80€ (Secteur 2, contrat OPTAM) hors parcours de soin pour avis ponctuel 23€ 30% 7,50€ 73,10€
Remboursement consultation chez un ophtalmologue

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