Acte médicaux : quelle est la participation forfaitaire à payer ?
Les actes médicaux se divisent en 2 catégories :
- Les actes factuées moins de 120€, qui sont remboursés à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale, remboursement auquel il faut retirer la participation forfaitaire de 1€.
- Les actes dits "lourds" facturés plus de 120€, qui sont remboursés à hauteur de 100% par la Sécurité sociale, auquel il faut retirer un "forfait acte lourd" de 24€
Le forfait acte lourd n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Cette distinction entre actes lourds ou non est valable que l'acte soit pratiqué à l'hôpital, dans une clinique, dans un cabinet de ville ou dans un centre de santé.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé et êtes facturé pour un acte par un médecin ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires, votre reste à charge sera de :
- 30% du montant de l'acte + 1€ pour un acte facturé moins de 120€
- 24€ pour un acte lourd, facturé plus de 120€
Exceptions : certains actes ne sont cependant pas concernés par le forfait acte lourd, même si ces derniers sont facturés plus de 120€. Ces actes sont donc pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il s'agit :
- des actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons
- aux actes à partir du 31ème jour d'hospitalisation
Comment le forfait acte lourd est-il comptabilisé ?
Le forfait acte lourd à 24€ est plus avantageux que la prise en charge à hauteur de 70% par la Sécurité sociale pour le patient à partir de 80€ facturé pour un acte médical.
Lorsque plusieurs actes sont réalisés, le prix des actes peut être additionné sous conditions :
- Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leurs tarifs peuvent se cumuler, de manière à ce que le patient n'ait qu'une seule participation forfaitaire de 24 euros à payer si le prix total des actes dépasse 120€
- En cas d'hospitalisation, lorsqu'un ou plusieurs actes sont facturés plus de 120€ pendant le séjour, la participation forfaitaire de 24 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation.
Certains publics sont exonérés du forfait de 24€
Pour les publics suivants, les actes lourds sont pris en charge à hauteur de 100% par la Sécurité sociale et il n'y a pas de forfait de 24€ à payer :
- titulaire de la complémentaire santé solidaire
- bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire
- titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité
- titulaires d'une pension de réversion, atteintes d'une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d'ouverture de droit à une pension d'invalidité
- titulaires d'une pension d'invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d'exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d'invalidité en pension vieillesse
- titulaires d'une pension militaire (malades ou blessés de guerre), d'une allocation de solidarité aux personnes âgées, ou d'une rente accident du travail - maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit
- personnes prises en charge au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle
- femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement
- nouveau-nés, pour les frais d'hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance
- personnes hospitalisées, pour les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
- enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes
- personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins
- personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l'insémination artificielle.
Le forfait acte lourd de 24€ est-il dû pour les affiliés au régime Alsace-Moselle ?
Non : le forfait acte lourds de 24€ n'est pas dû pour les affiliés au régime Alsace-Moselle. Si vous êtes affilié à ce régime, vous n'aurez donc pas de reste à charge pour un acte lourd réalisé sans dépassement d'honoraire.
Le forfait acte lourd est-il pris en charge par les complémentaires santé ?
Le remboursement du forfait acte lourd fait partie du cahier des charges des mutuelles santé responsables, cette dernière est obligée de prendre en charge le forfait acte lourd. Si vous avez une mutuelle santé de ce type, vous serez donc au moins remboursé à hauteur de 100% pour les actes lourds.
Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd'hui l'immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couvert par une mutuelle d'entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.
