Comment déterminer le prix d'une consultation chez un médecin ?
Le prix d’une consultation chez un médecin dépend d’abord du secteur du médecin que vous consultez : si vous consultez un médecin de secteur 1, le prix de la consultation va correspondre à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Si le médecin est en secteur 2 et signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) , il peut réaliser des dépassements d’honoraires modérés : le taux de dépassement moyen d’un médecin adhérent à l’OPTAM ne doit pas dépasser 100%. Si le médecin est en secteur 2 hors OPTAM, il peut effectuer librement des dépassements d’honoraires.
Le prix d’une consultation varie aussi en fonction du type de médecin consulté. Une consultation chez un médecin de secteur 1 coûte ainsi moins cher chez un médecin généraliste que chez un médecin spécialiste.
Le montant d’une consultation chez un médecin dépend également de votre lieu de consultation : si vous effectuez une consultation dans les départements d’Outre-Mer, le prix de base de la consultation sera plus élevé qu’en France Métropolitaine. Prenons une consultation chez un médecin traitant généraliste de secteur 1. Cette consultation sera facturée 25€ en France Métropolitaine et 29,60€ en Guadeloupe.
Le prix de la consultation varie donc suivant le secteur du médecin, le type de médecin consulté et le lieu de la consultation.
Consultation : quelle est la somme remboursée par la Sécurité sociale ?
Pour les personnes majeures, le montant remboursé par la Sécurité sociale dépend du suivi ou non du parcours de soins coordonnées : les mineurs sont remboursés à hauteur de 70% pdu BRSS qu'il consulte dans le cadre du parcours de soin ou non.
Concrètement : si le patient consulte son médecin traitant ou un médecin spécialiste sur recomandation de son médecin traitant, on dit qu'il consulte dans le parcours de soins coordonnées. S'il consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant alors il consulte hors du parcours de soins.
Cette distinction a un impact important sur le montant des remboursements :
- Une consultation dans le parcours de soin, va ainsi être remboursée à hauteur de 70% du montant de la base de remboursement (BRSS)
- Hors parcours de soin, le patient ne sera remboursé qu’à hauteur de 30% du BRSS.
A cette somme vous devez retirer la participation forfaitaire de 1€ pour obtenir la somme remboursée par la Sécurité sociale.
Le ticket modérateur correspond à la somme non remboursée par la Sécurité sociale lorsque vous effectuez une consultation chez un médecin de secteur 1
Par exemple : si vous effectuez une consultation pour suivi régulier dans le parcours de soin chez un dermatologue de secteur 1 en France Métropolitaine :
- la Base de Remboursement (BRSS) est de 30€
- Comme vous consultez dans le parcours de soin, le taux de remboursement est de 70%
- Vous êtes soumis à la participation forfaitaire de 1€ 70% Vous allez donc être remboursé de 30€ (BRSS) x 70% (taux de remboursement) - 1€ (participation forfaitaire) = 20€
- Sur une consultation de 30€, la Sécurité sociale vous a donc remboursé 20€. La somme restante à votre charge est de 10€. On dit que cette somme correspond au ticket modérateur
Quel est le remboursement effectué par ma complémentaire santé ? (contrat responsable)
Si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé responsable (95% des contrats vendus), le montant des remboursements est encadré.
Montant de remboursement minimal : Votre complémentaire santé est dans l'obligation de vous rembourser le ticket modérateur sauf si vous ne respectez pas le parcours de soin : dans ce cas de figure votre mutuelle santé ne vous remboursera jamais le ticket modérateur.
Par ailleurs, une complémentaire santé responsable ne vous remboursera jamais la participation forfaitaire de 1€.
Montant de remboursement maximal : Le montant de remboursement maximal dépend du secteur et du conventionnement du médecin que vous consultez :
- Si le médecin est de secteur 1, comme la mutuelle santé vous rembourse le ticket modérateur, il ne vous restera donc que la participation forfaitaire de 1€ à payer.
- Si le médecin est de secteur 2 et ayant signé un contrat OPTAM il n'y a pas de plafond de remboursement.
- Si le médecin n'est pas conventionné OPTAM, le plafond de remboursement est de 125% du BRSS
