Les médicaments font aujourd’hui entièrement partie de notre quotidien. 40% des Français en consomme quotidiennement (chiffres 2018) et un tiers des seniors consomment plusieurs médicaments par jour. Ils sont donc devenus indispensables pour chacun d’entre nous. Mais comment sont-ils pris en charge ?
Qu'est-ce qu'un médicament ?
Un médicament est un produit fortement réglementé. Pour pouvoir prétendre au titre de médicament, il doit répondre à plusieurs critères définis par le Code de la Santé Publique :
« Toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. »
Concrètement, un médicament doit pouvoir réaliser une de ces 4 fonctions :
- soigner une maladie ;
- la prévenir ;
- aider à faire un diagnostic ;
- modifier une fonction de l’organisme.
Le remboursement des médicaments : comment ça marche ?
Certains médicaments sont essentiels dans le traitement des maladies et virus. C’est pourquoi l’Assurance Maladie prend en charge une partie voire la totalité du prix des médicaments. Mais tous les médicaments ne sont pas concernés
Pour pouvoir prétendre à un remboursement, il faut que le médicament
- soit prescrit par un professionnel de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste ou pédicure-podologue )
- qu’il fasse partie de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables
Quels sont les taux de remboursement ?
Les médicaments ne sont pas tous remboursés au même taux. En effet, celui-ci va dépendre du service médical rendu (SMR) indiqué par la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS). Elle va prendre en compte :
- l’efficacité du médicament par rapport à ses effets indésirables
- la maladie qu’il soigne et son degré de gravité
- le type de traitement qu’il délivre (traitement de première intention, traitement d’appoint…)
- et son type d’action (préventive, curative, symptomatique).
Voici un tableau présentant le taux de remboursements des médicaments en fonction de sa catégorie :
| Catégorie de médicaments | Taux de remboursement |
|---|---|
| Médicaments irremplaçables pour affections graves et invalidantes | 100% |
| Médicaments à SMR majeur ou important et préparations magistrales | 65% |
| Médicaments à SMR modéré | 30% |
| Médicaments à SMR faible | 15% |
Ces taux de remboursements se font en fonction du prix de vente, fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) suite à des négociations avec les laboratoires fabriquant le médicament.
Dans certain cas, la base du remboursement se fait selon un tarif de référence (TRF). Ce tarif, calculé à partir du prix des médicaments génériques concerne environ 3 900 médicaments . Le même système que le BRSS pour les consultations existe pour les médicaments : vous serez remboursé sur la base du prix du médicament générique s'il existe.
Pour un médicament au prix de 15€, si le générique coûte 12€ , le taux de remboursement sera calculé sur 12€ et non 15€.
Vous devez également payer une franchise de 0,50€ pour chaque boîte de médicament achetée. Mais il faut savoir qu’elle est plafonnée à 50€ par an et par personne. Si vous achetez 200 boîtes de médicament dans l’année, vous ne paierez que 50€ de franchise au lieu de 100€.
Médicament princeps et médicaments génériques : quelle différence ?
Le médicament princeps est un médicament protégé par un brevet. Il s’agit souvent d’une nouveauté, issue de plusieurs années de recherche par les laboratoires. C’est ce qu’on appelle également un médicament de marque.
Le médicament générique, quant à lui, est une copie du médicament de marque, possible après l’expiration du brevet de celui-ci. Il a la même efficacité mais coûte moins cher.
Depuis le 1er janvier 2020 les médicaments princeps sont remboursés sur la base du prix du générique lorsqu'ils existent.
Comment fonctionne le tiers payant pour les médicaments ?
Quand vous achetez un médicament, grâce à la carte vitale, il est possible de ne pas avancer la partie prise en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle. C’est le principe du tiers-payant . Ce qu’il faut payer, c’est le reste à charge, qui peut être remboursé plus tard par votre mutuelle. Souvent, ce reste à charge est appelé part mutuelle par les pharmaciens.
Mais attention, le tiers payant ne fonctionne qu’avec les génériques. Si vous ne prenez pas un médicament générique, vous ne pouvez pas bénéficier du tiers-payant ni même de la transmission électronique de votre feuille de soins. Il vous faudra alors faire l’avance de frais et envoyer vous-même la feuille de soin à votre caisse d’assurance maladie. Cela allongera le délai de remboursement et affectera le montant de la prise en charge.
Les médicaments homéopathiques sont déremboursés
Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques, autrefois pris en charge à 15%, ne sont plus du tout remboursés par la Sécurité sociale. Ces médicaments sont jugés inefficaces par le gouvernement sous consultation avec la Haute Autorité de Santé ce qui implique l’arrêt de la prise en charge.
Quelle est la prise en charge des médicaments par les mutuelles ?
Les contrats de complémentaire santé responsables (90% des contrats vendus actuellement) doivent rembourser le reste à charge pour les médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale. Si vous acheter un médicament de ce type générique (ou princeps si le générique n'existe pas), le médicament sera alors pris en charge à 100%. et vous n'aurez que la franchise médicale à régler.
En revanche, les mutuelles reponsables ne sont pas obligés de prendre en charge les médicaments à service médical rendu faible (15%) et modéré (30%).
Par ailleurs, certaines complémentaires santé prévoient des forfaits à l’année pour les médicaments qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Voici quelques contrats qui couvrent les dépenses en médicaments non remboursés par la Sécurité sociale, à hauteur d'au moins 100€ par an.
* : prise en charge annuelle des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale
Les médicaments sont remboursés à 100% en cas d'ALD
En cas d’affection grave de longue durée (ALD), inscrite sur une liste officielle de vingt-neuf maladies, les traitements destinés à soigner cette maladie sont pris en charge à 100 % s'ils sont remboursables quel que soit leur taux de remboursement.
