Qu'est-ce que l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ?
Depuis la création du secteur 2, le taux de dépassement d'honoraires n'a cessé d'augmenter. On est ainsi passé de taux de dépassement moyen pour les spécialistes de 21% en 1985 à 50% en 2016. Pour les généralistes, ce taux a progressé moins vite : passant d'un taux de dépassement de 27% à 34%.
Ces dépassements d'honoraires engendrent mécaniquement des restes à charge plus élevés pour les patients. Or, on sait que le prix des consultations est la première cause de renoncement aux soins en France.
Pour inciter les médecins à modérer leurs tarifs, la Sécurité sociale a mis en place le Contrat d'Accès aux Soins, qui a été remplacé le 1er janvier 2017 par l'Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) pour les médecins et l'OPTAM-CO pour les chirurgiens et les obstétriciens.
Ce contrat concerne l'ensemble des médecins ayant les droits pour exercer en secteur 2. Il les invite à modérer leurs dépassements d'honoraires en échange d'une meilleure prise en charge de leur patient et une baisse des cotisations sociales.
Avec l'OPTAM, le patient est mieux remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle santé
Concrètement : une consultation chez un médecin conventionné secteur 2 OPTAM sera remboursée par la Sécurité sociale avec le même BRSS qu'une consultation en secteur 1.
Ainsi, une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2 hors OPTAM est remboursée sur un BRSS de 23€. Pour une consultation incluse dans le parcours de soin, la Sécurité sociale va donc rembourser 70% de cette somme - la participation forfaitaire de 1€, soit 23€ x 70% - 1€ = 15,1€. Une consultation à 30€ va donc coûter au patient avant remboursement de la mutuelle, 14,90€.
Si le médecin généraliste a souscrit à l'OPTAM, la consultation sera remboursée avec un BRSS de 25€. La consultation va donc être remboursée par la Sécurité sociale 25€ x 70% - 1€ = 16,50€. La consultation à 30€ va donc couter au patient 13,5€. Le patient économise donc 1,4€ par rapport à la même consultation pour un médecin non signataire OPTAM.
Le secteur 2 OPTAM a aussi un impact sur le remboursement des complémentaires santé. Pour un contrat de complémentaire santé responsable (95% des contrats souscrits aujourd'hui), votre mutuelle santé ne pourra pas vous rembourser plus de 125% du BRSS si le médecin n'est pas conventionné OPTAM, alors que cette limite n'existe pas pour un médecin qui n'est pas conventionné.
Pour savoir si votre médecin a signé l'OPTAM, vous pouvez consulter l'annuaire de l'Assurance Santé... ou tout simplement lui demander !
Il existe également une option de pratique tarifaire maitrisée dédiée aux chirurgiens et obstétriciens : l'OPTAM-CO.
En octobre 2020, 17 270 médecins ont adhéré à l'OPTAM, et 13 000 médecins éligibles n'y ont pas souscrit
