Les mutuelles santé c’est une dépense importante en France. Surtout chez ceux qui paient l’intégralité de leur cotisation, c’est-à-dire, les retraités, les indépendants, les inactifs, les étudiants.
Et même si ces contrats sont chers, on observe souvent que les contrats sont mals compris : j’ai de nombreux clients qui me posent des questions sur le délai de carence ou la prise en charge des dépenses dentaires.
Alors aujourd’hui je vais vous expliquer comment fonctionne le remboursement des mutuelles santé et de la Sécurité sociale.
Concrètement à quel remboursement vous pouvez vous attendre lorsque vous allez à une consultation ou que vous effectuez une autre dépense médicale.
Comment fonctionne les remboursements de la Sécurité sociale ?
Alors déjà avant d’entrer dans le vif du sujet, je vais vous parler du remboursement des dépenses de santé.
En France, on a la Sécurité sociale qui prend en charge une grande partie des dépenses de santé :
- les dépenses d’hospitalisation
- les dépenses dentaires
- les soins courants : ça c’est les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes
- les dépenses d’optiques
- les cures thermales
- les prothèses auditives
En dans l’immense majorité des cas, dès que vous avez une dépenses médicale, la Sécurité sociale va vous rembourser une partie de votre dépenses. Les principales exceptions c’est-à-dire les dépenses NON COUVERTES par la Sécu, c’est
- les médecines naturelles (psychologue, ostéopathe, naturopathe…)
- les dépenses esthétiques : comme la chirurgie esthétiques et certaines dépenses dentaires
- certains médicaments, notamment les vaccins pour partir à l’étranger
- les dépenses dites de confort comme celles pour avoir une chambre particulière en hospitalisation (mais on y reviendra)
Donc pour récapituler, en France on est bien, la Sécurité sociale prend en charge une grande partie des dépenses santés.
Là où ça se complique, c’est que la Sécurité sociale ne rembourse pas tout !
Déjà la Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. La somme remboursée par la Sécurité sociale, c’est le tarif de base x le taux de remboursement.
Donc si je vais chez un médecin généraliste qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires la consultation est facturée 25€ et la Sécurité sociale va me rembourser 70%. 70% x 25€ - 1€ de retenue pour la participation forfaitaire c’est à dire que je vais être remboursé 16,50€ et que je devrai payer 8,50€ de ma poche.
Maintenant imaginons que mon médecin généraliste pratique des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 50€.
Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale va toujours se faire sur la base de 25€. Je serai toujours remboursé 16,50€ et cette fois-ci mon reste à charge va atteindre 33,50€.
Comment fonctionnent les remboursements des mutuelles santé ?
Un peu de la même manière que la Sécu ! Une mutuelle va vous rembourser un pourcentage du tarif de base.
Prenons le cas où vous avez souscrit à un contrat qui couvre les consultations chez le médecin généraliste à hauteur de 150%.
Dans ce cas, pour une consultation à 50€, la mutuelle va compléter les remboursements de la Sécu pour que vous ayez une prise en charge à hauteur de 150% du tarif de base.
Cela nous donne 150% x 25€ = 37,50€ - la participation forfaitaire (1€) et donc un remboursement de 36,50€. Dans ce cas de figure, votre reste à charge est de 13,50€.
Voilà, vous avez compris la logique derrière les remboursements de la Sécurité sociale et des mutuelles
Pour aller plus loin :
- Le taux de prise en charge et le tarif de base dépendent de nombreux critères (fréquence de consultation, âge, régime social, spécialité du médecin) ; pour simuler le remboursement de votre consultation vous pouvez utiliser notre outil disponible ici
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