Comment savoir si mon remboursement a été pris en compte par ma mutuelle ?
Il est parfois difficile de savoir si vous êtes pris en charge par votre complémentaire santé lorsque le médecin ne pratique pas le tiers payant : dans ce cas de figure, vous devez avancer vous-même les frais de santé que la mutuelle pourra vous rembourser par la suite, et vous ne pouvez donc pas savoir en payant le médecin si cette consultation pourra être prise en charge par votre mutuelle.
Si le médecin ne pratique pas le tiers payant, il faut savoir que le remboursement de la mutuelle peut mettre jusqu'à 4 jours ouvrés à arriver sur votre compte, une fois traité par la complémentaire santé. Pour connaitre l'état de traitement de la dépense par votre complémentaire santé, vous pouvez vous connecter à l'espace client de votre complémentaire santé
Que faire si ma mutuelle refuse un remboursement ?
Il peut être frustrant de se voir refuser un remboursement par sa mutuelle, surtout si l'on a déjà payé une partie des frais de santé de sa poche. Voici quelques étapes à suivre si vous êtes dans cette situation :
1. Vérifiez les garanties de votre contrat de mutuelle
Avant toute chose, il est important de vérifier les garanties de votre contrat de mutuelle. Certaines prestations ne sont pas couvertes par toutes les mutuelles. En cas de toute n'hésitez pas à contacter un téléconseiller Mutualib, par téléphone ou par email. Les mutuelles santé ne prennent ainsi pas systématiquement en charge les dépenses suivantes :
- chambre particulière et frais de confort en cas d'hospitalisation
- certains médicaments ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
- médecine naturelle
- de nombreux actes dentaires ne sont pris en charge ni par la Sécurité sociale ni par les mutuelles : c'est notamment le cas des dépense d'implantologie, d'orthodontie pour les adultes ou de parodontologie
Il est donc possible que votre demande de remboursement ait été refusée simplement parce que la prestation en question n'était pas incluse dans votre contrat. Si c'est le cas, vous pouvez contacter votre mutuelle pour obtenir plus d'informations sur les raisons de ce refus et sur les options qui s'offrent à vous.
2. Controlez les petites lignes de votre contrat de complémentaire santé
Voici les petites lignes qui impactent les remboursements de votre mutuelle santé
- le délai de carence : pour certaines mutuelles, les dépassements d’honoraires sont limités au cours des premiers mois d’adhésion ; celà concerne génarlement les dépenses d'hospitalisation. Ainsi, si la dépense médicale a été réalisée dans les premiers mois d'adhésion, il est possible qu'elle soit concernée par le délai de carence
- les plafonds de remboursements : pour certains contrats, il existe un montant maximal de remboursement annuel pour les dépenses dentaires : lorsque le plafond dentaire est atteint, les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge. Si vous êtes concernés , vous pourrez constater que les remboursements de votre mutuelle seront inférieur à ce à quoi vous auriez pu vous attendre
- peu de mutuelles remboursent les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale : ainsi de nombreux actes dentaires ne sont pas pris en charge par les mutuelles santé. Consultez bien le devis que vous a remis le dentiste : si pour certains actes, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 0€ ou "NR" (Non Remboursé) celà signifie qu'il n'y a pas de prise en charge par la Sécurité sociale et que seules les mutuelles qui proposent un forfait de remboursement dentaire pour les dépenses hors Sécurité sociale prendront en charge l'acte dentaire. De la même façon, peu de mutuelles prennent en charge les dépenses en médecine naturelle (psychologue, ostéopathe...)
- Les remboursements de certaines prestations sont encadrées pour les contrats de complémentaire santé responsable.
3. Contester le refus de remboursement
Si vous êtes sûr que la prestation que vous avez demandée est couverte par votre contrat de mutuelle, vous pouvez contester le refus de remboursement. Pour cela, vous pouvez contacter votre mutuelle par téléphone ou par écrit et leur fournir tous les documents justificatifs nécessaires (factures, ordonnances, etc.). Vous pouvez également leur demander une explication détaillée sur les raisons du refus de remboursement.
Si l'interlocuteur habituel de votre mutuelle ne vous apporte pas satisfaction, alors vous pouvez vous tourner vers le service réclamation de votre complémentaire santé. Vous devrez envoyer un dossier au service réclamation une lettre qui détaille le litige et retranscrit les échanges avec votre conseiller qui se sont déroulés.
En cas de réponse négative du service réclamation de votre complémentaire santé, vous pouvez vous pouvez faire appel à un médiateur de la santé. Ce professionnel indépendant a pour mission de trouver une solution amiable entre l'assuré et l'assureur pour régler le litige. Le nom du médiateur a contacter en cas de litige dépend de votre complémentaire santé. Par exemple, les clients des mutuelles adhérente à la FNMF doivent contacter le Médiateur de la Mutualité Française
4. Faire appel à un avocat ou à une association de consommateurs
Si vous n'arrivez pas à trouver une solution avec votre mutuelle ou le médiateur de la santé, vous pouvez faire appel à un avocat spécialisé en droit de la santé. Ce professionnel pourra vous conseiller et vous représenter dans le cadre de procédures judiciaires éventuelles.
Vous pouvez également contacter une association de consommateurs, qui pourra vous aider à défendre vos droits et à obtenir un remboursement de votre mutuelle.
