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Mutuelle santé : Faut-il choisir un contrat responsable ou un contrat couvrant uniquement l'hospitalisation ?

Faut-il choisir une mutuelle responsable ou couvrant uniquement l'hospitalisation ?

Adrien Millet
Publié le 2021-09-18

A quels publics se destinent les mutuelles responsables et hospitalisation ?

Avant de vous décrire les avantages et les inconvénients des mutuelles responsables et des mutuelles hospitalisation nous devons déterminer si vous êtes éligibles à ces mutuelles. Voici les éléments à avoir en tête :

  • Il n'y a pas de restriction pour les mutuelles responsables, au contraire ! Tous les publics (salariés, indépendants, étudiants, retraités...) sont encouragés par l'État à choisir une mutuelle responsable.
  • Il y a en revanche plus de restrictions pour ce qui concerne les mutuelles non responsables : une entreprise ne peut ainsi pas souscrire à une mutuelle non responsable pour ses salariés. Pour les indépendants, les pouvoirs publics utilisent la carotte fiscale : avec le dispositif de la loi Madelin, le montant des cotisations peut être déduit du résultat imposable. Les autres publics peuvent choisir librement de souscrire à une mutuelle non responsable : si vous êtes retraité, vous pouvez donc choisir une mutuelle non responsable.

Par ailleurs, les taxes sont plus élevées sur les mutuelles non responsables : pour ces mutuelles la taxe spéciale sur les conventions d’assurances (TSCA) s'élève à 14 % contre 7 % pour les autres mutuelles.

Ces incitations fiscales et les taxes qui pèsent sur les mutuelles non responsables permettent aux pouvoirs publics d'atteindre l'effet recherché : aujourd'hui, 95% des mutuelles souscrites sont des mutuelles non responsables.

Quelle est la différence entre une mutuelle responsable et une mutuelle couvrant uniquement l'hospitalisation ?

Une mutuelle dite "responsable" porte ce nom, car elle vise à pousser les patients à avoir une approche responsable dans leur consommation de soins et à lutter contre l'envolée des tarifs médicaux.

Ainsi, les mutuelles responsables obéissent à un cahier des charges précis :

  • Elles ne peuvent pas rembourser certaines dépenses par exemple le ticket modérateur à 1€ ni la majoration du ticket modérateur, si elle est liée au non-respect du parcours de soins coordonnés.
  • Les mutuelles responsables doivent au minimum rembourser le ticket modérateur. Traduction : avec une mutuelle responsable, si vous consultez un médecin de secteur 1 dans le parcours de soin, vous n'aurez à payer que la participation forfaitaire de 1€.
  • Un contrat responsable rembourse l'intégralité des appareils auditifs, des lunettes et des prothèses dentaires du panier 100% santé
  • Une mutuelle dite "responsables" rembourse une partie du reste à charge pour l'ensemble des dépenses couvertes par la Sécurité sociale : lunettes, dentaire, optique, consultation en médecine de ville ou chez un spécialiste, hospitalisation, dépenses audio.
  • la loi a aussi fixé des remboursements maximums pour les mutuelles responsables. L'exemple le plus emblématique : les lunettes. Une mutuelle responsable ne pourra pas vous rembourser votre monture plus de 100€ et le remboursement des lunettes est limité à une paire tous les 2 ans, pour les patients âgés de plus de 16 ans.

Ces contraintes n'existent pas pour les mutuelles responsables.

Les mutuelles non responsables existent essentiellement aux 2 extrémités du marché :

  • Des mutuelles peu chères et couvrant uniquement certains besoins spécifiques comme le contrat hospitalisation, dont nous parlons en détail ici
  • Des mutuelles plus chères avec des remboursements importants et qui sortent du cadre des contrats responsables (remboursement du ticket modérateur, remboursement y compris si le patient n'est pas dans le parcours de soin)

Les mutuelles hospitalisation sont beaucoup moins chères que les mutuelles responsables

Pour un adulte habitant en Vendée (85) et âgé de 61 ans, voici les prix pour un contrat commençant en 2021 :

Nom du contrat Prix Type de contrat
Néoliane Santeco Hospi Eco 17,59€ Non responsable
Cegema Vitane Or Hospi 18,46€ Non responsable
Néoliane Santeco H1 22,74€ Non responsable
Néoliane Santeco H2 26,76€ Non responsable
Néoliane Santeco N1 37,4€ Non responsable
Néoliane Privilège 1 44,59€ Responsable
Néoliane Santeco N2 46,37€ Non responsable
Alptis Santé Plurielle Niveau 1 49,31€ Responsable
Néoliane Optima Niveau 1 50,65€ Responsable

Dans cette situation, le contrat le moins cher est un contrat hospitalisation, à 17,59€ par mois et le contrat responsable le moins cher coûte 44,59€ par mois. La différence de prix entre ces 2 types de mutuelles est donc importante.

A quoi servent les mutuelles hospitalisation et les mutuelles responsables ?

La différence entre contrat hospitalisation et contrat responsable réside dans le périmètre des dépenses prises en charge par la mutuelle. Une mutuelle responsable va compléter les remboursements de la Sécurité sociale sur l'ensemble des postes où elle intervient :

  • consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste
  • dépenses optiques, dentaires, audioprothèses
  • hospitalisation

A l'inverse, un contrat hospitalisation va, comme son nom l'indique, couvrir uniquement les dépenses d'hospitalisation.

Quel est l'intérêt de choisir un contrat couvrant uniquement les dépenses d'hospitalisation ?

Tout d'abord, comme nous l'avons montré précédemment, ces contrats sont moins chers. Ensuite, il faut savoir que pour les dépenses d'hospitalisation le reste à charge peut être très élevé.

La Sécurité sociale prend en charge 80% des frais d'hospitalisation pendant les 29 premiers jours (et 100% ensuite), mais comme les tarifs d'une hospitalisation, notamment à temps complet, sont beaucoup plus élevés que pour les autres dépenses médicales, le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale est lui aussi beaucoup plus élevé.

Jugez plutôt, l'APHP nous indique que les tarifs applicables dans les hôpitaux publics parisiens sont les suivants :

Nature de la prestation Prix TTC/jours
Médecine 898,00€
Médecine spécialisée 1 317,00€
Chirurgie 1 780,00€
Spécialité coûteuses 2 932,00€
Spécialité très coûteuses 4 628,00€

Pour notre exemple, nous allons supposer que l'hospitalisation a duré 10 jours dans un service de médecine spécialisée et que le patient a souhaité avoir une chambre individuelle (50,00€ par jour). La chambre individuelle n'est pas remboursée par la Sécurité sociale. Le patient doit aussi payer le forfait journalier, à 20,00€ par jour, non pris en charge par la Sécurité sociale.

Dans notre exemple, les dépenses sont donc :

Nature de la prestation Calcul du prix La Sécurité sociale rembourse Reste à charge
Hospitalisation à temps complet - médecine spécialisée - 10 jours 1 317,00€ * 10 = 13 170,00€ 13 170,00€ * 80% = 10 536,00€ 13 170,00€ - 10 536,00€ = 2 634,00€
Chambre individuelle - 10 jours 50,00€ * 10 = 500,00€ 0€ 500,00€
Forfait journalier - 10 jours 20,00€ * 10 = 200,00€ 0€ 200,00€
Total 13 170,00€ + 500,00€ + 200,00€ = 13 870,00€ 10 536,00€ 3 334,00€

Pour ce séjour à l'hôpital, le reste à charge s'élève donc à 3 334,00€.

Une somme importante, sans commune mesure avec le reste à charge des autres dépenses médicales. Vous pouvez vous couvrir contre ce type de dépense avec un contrat hospitalisation.

Contrats hospitalisations et contrats responsables répondent à 2 besoins bien différents

Contrat responsable et contrat hospitalisation découlent de 2 approches :

  • Les mutuelles hospitalisation permettent à l'assuré de se couvrir contre le reste à charge des dépenses hospitalisation qui peut être très élevé. Les autres dépenses ne sont pas couvertes mais en contrepartie ce contrat a l'avantage d'être peu onéreux
  • Les contrats responsables remboursent le reste à charge pour l'ensemble des dépenses médicales couvertes par la Sécurité sociale. Ils sont plus chers que les contrats hospitalisation.

Si vous souhaitez vous couvrir uniquement contre les dépenses médicales importantes ;
si vous souhaitez opter pour une mutuelle peu onéreuse et épargner la différence de prix ;
si payer le reste à charge des dépenses médicales en dehors de l'hospitalisation ne vous pose pas de problème ;
choisissez une mutuelle hospitalisation.

Inversement : si vous pensez que la présence d'un reste à charge risque de vous conduire à moins effectuer de consultations, à retarder certaines visites médicales et à moins vous soigner, choisissez une mutuelle responsable.

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