En France, 7 personnes sur 10, âgées de plus de 20 ans sont concernées par les troubles de la vision. Le besoin en équipement est donc très prononcé. Pourtant les lunettes semblent être particulièrement onéreuses. Comment sont-elles prises en charge par l’Assurance Maladie ?
Quelles conditions de remboursement ?
Il faut tout d’abord savoir que 5 troubles différents de la vision peuvent justifier un remboursement. A savoir :
- L’astigmatisme,
- L’hypermétropie,
- La myopie,
- La presbytie,
- Et l’amblyopie.
La prise en charge des lunettes est également spécifique, notamment depuis la réforme du 1 janvier 2020, appelée le panier 100% santé. En effet, cette réforme prévoit une option 100% optique qui permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge. On peut donc distinguer deux classes : la classe A et la classe B. La classe A contient alors tous les équipements qui font partie du panier 100% santé tandis que les produits de la classe B ne sont pas soumis à des limititations de prix et peuvent donc avoir un reste à charge important pour le porteur de lunettes.
Le remboursement de la monture :
Le remboursement des montures de classe A correspond à 60% du tarif de remboursement prévue par la Sécurité sociale (BRSS) fixé à seulement 9€ pour la classe A, moins le ticket modérateur à 1€ . La prise en charge par la Sécurité sociale se fait donc à hauteur de 5,40€. Néanmoins, les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30€ sont sans reste à charge. La souscription à une mutuelle ou complémentaire santé est donc primordiale pour les porteurs de lunettes car c’est elle qui va prendre en charge jusqu'à 82% du prix restant de la monture(Prix de la monture - remboursement Sécurité sociale : 30€-5,40€), et ce même au sein du panier 100% optique.
Dans le panier de classe A, ou panier 100% Optique, les porteurs de lunettes ont le choix parmi une sélection de 54 modèles dont 17 modèles différents de montures pour adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris également. Pour autant, il ne s’agit pas forcément de montures dans la tendance.
Quant aux montures de classe B, l'Assurance Maladie prend en charge seulement un montant de 1,70 €. Autrement dit, cela correspond à 60 % du prix de la monture sur une base de remboursement de 2,84 €. De plus, un plafond maximum de remboursement par les complémentaires santé a été fixé à 100€ dans le cas des contrats responsables. Le prix des montures variant approximativement de 30 à 500€, le reste à charge peut être important.
Le remboursement des verres :
Le remboursement des verres se fait selon le même principe que le remboursement des montures. On distingue donc les verres de classe A, sans reste à charge et les verres de classe B, dont les prix sont libres.
Remboursement des verres de classe A :
- de 65€ à 235€ pour des verres unifocaux (simple vision de loin ou de près)
- de 150€ à 340€ pour des verres progressifs (verres destinés à compenser la presbytie).
Pour ne pas perdre en qualité sur les verres de classe A, ceux-ci doivent obligatoirement respecter les différentes normes de résistance et de performance optique, ainsi que posséder les traitements anti-rayures, antireflets et anti-UV.
NB : Le panachage de verres de classe A avec une monture de classe B est possible et inversement. Si par exemple, vous choisissez des verres de classe A sans reste à charge et une monture d’une valeur de 150€, alors il vous restera 50€ à payer, quelle que soit votre mutuelle .
Le remboursement pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire :
Pour les assurés bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire, les conditions de prise en charge sont les mêmes que celles du panier 100% optique. Autrement dit, si les bénéficiaires ne veulent pas payer d’excédent, ils doivent choisir leur équipement au sein du panier 100% optique. Si les modèles ne lui conviennent pas et qu’il choisit ses lunettes au sein de la classe B, alors il est remboursé sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libre, comme tous les autres assurés qui ne bénéficient pas de la Complémentaire Santé Solidaire.
Et si mes lunettes ne sont plus à ma vue ?
L’Assurance maladie prévoie un renouvellement des équipements pour les 16 ans et plus tous les 2 ans. Pour les enfants de 6-16 ans, cette période est d’1 ans et pour ceux de moins de 6 ans, il est possible de renouveler les lunettes tous les 6 mois.
Néanmoins, le renouvellement pour tous les plus de 16 ans, est autorisé en cas d’évolution de la vision selon certains critères spécifiques, dépendants de l'importance du changement de vue.
