Est-ce qu’une mutuelle rembourse plus en cas d’ALD ?

Qu’est-ce qu’une ALD ?

ALD signifie Affectation Longue Durée. Il s’agit d’une maladie chronique qui requiert souvent un traitement onéreux et prolongé.

Il existe 2 types d’ALD, les ALD exonérantes et non exonérantes.

Les ALD exonérantes sont soit

• présentes sur la liste des ALD exonérantes, par exemple ;
  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant
  • Maladie d'Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive
  • Spondylarthrite grave
• hors liste des ALD exonérantes et dans ce cas l’affectation doit réunir les critères suivants :
  • Le patient est atteint soit d'une forme grave d'une maladie entraînant un état pathologique invalidant
  • Un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux est nécessaire.

Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Quel est l’impact d’une ALD sur les remboursements de la Sécurité sociale ?

Avec une ALD exonérante, les dépenses en lien avec l’affectation sont remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale.

• Le ticket modérateur est donc remboursé intégralement pour le patient qui a une ALD.
• En revanche, ni la participation forfaitaire de 1€ ni la franchise médicale (0,50€ par boîte de médicament) ne sont remboursées en cas d’ALD.
• De la même façon, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, même en cas d’ALD. Les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, comme les dépenses de confort tel que la chambre particulière en cas d’hospitalisation ne sont pas prises en charge en cas d’ALD.

Seules les dépenses en lien avec l’ALD sont remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. Un patient qui a une ALD ne sera donc pas remboursé à 100% du tarif de base pour les dépenses santé sans lien avec son ALD.

Avec une ALD non exonérante, le patient ne bénéficie pas du remboursement à 100% de ses dépenses santé. L’ALD "non exonérante" permet cependant de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.

Est-ce qu’une mutuelle rembourse plus en cas d’ALD ?

En cas d’ALD exonérante, le patient voit ses dépenses en lien avec son affection remboursées à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. A dépenses de santé équivalents, la charge financière pour la mutuelle est donc plus faible pour la mutuelle santé pour un patient atteint par une ALD que pour un patient non atteint.

Cependant, avoir une ALD n’a d’impact ni sur le montant de la cotisation ni sur le taux de prise en charge par la mutuelle santé. Les patients qui ont une ALD vont donc payer leur mutuelle au même prix et bénéfier de la même couverture que ceux qui n’ont pas d’ALD.

Cela s’explique car les taux de prise en charge affichés par les mutuelles santé s’entendent remboursements de la Sécurité sociale inclus.

Concrètement, lorsqu’une mutuelle santé affiche un remboursement de 250% pour un acte médical pris en charge à hauteur de 70% par le régime général de la Sécurité sociale, le remboursement sera de :

• 70% du tarif de base par la Sécurité sociale et 180% par la mutuelle pour un patient sans ALD et dans le régime général de la Sécurité sociale
• 100% du tarif de base par la Sécurité sociale et 150% par la mutuelle pour un patient avec une ALD et consultant dans le cadre de son affectation.
• 90% du tarif de base par la Sécurité sociale pour les affiliés au régime Alsace-Moselle et 160% du tarif de base par la mutuelle santé

Comparer les mutuelles

A quoi sert une mutuelle santé en cas d’ALD ?

Une mutuelle en cas d’ALD,

• Rembourse les dépassements d’honoraires en cas de dépenses de santé en lien avec l’ALD
• Rembourse les dépassements d’honoraires et les dépenses de confort pour toutes les dépenses de santé en lien avec l’ALD

Une mutuelle santé santé en cas d’ALD rembourse également toutes les dépenses de santé hors ALD :

• ticket modérateur
• dépassements d’honoraires
• les dépenses de confort, comme la chambre particulière

Comparer les mutuelles santé en cas d'ALD

Dans tous les cas une mutuelle santé apporte une assistance en cas d'hospitalisation, des services de tiers payant et l'adhésion à un réseau de soins