Qu'est-ce qu'une mutuelle santé ?

Qu'est-ce qu'une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est un organisme qui a vocation à prendre en charge les dépenses santé non remboursées par la Sécurité sociale.

En France, les dépenses médicales sont prise en charge de la manière suivante :

• Les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes sont prises en charge à hauteur de 70% du tarif de base
• Les consultations paramédicales sont prises en charge à 60%
• Les dépenses d'hospitalisation sont remboursées par la Sécurité sociale à hauteur de 80% du tarif de base
• Le remboursement des médicaments dépend quant à lui du Service Médical Rendu (SMR) du médicament :
  • Les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important sont pris en charge à hauteur de 65% par la sécurité sociale
  • Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à hauteur de 30%
  • Les médicaments avec un service médical rendu faible sont pris en charge à hauteur de 15%

Une mutuelle santé prend ainsi en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le prix d'une consultation de secteur 1 et le remboursement de la Sécurité sociale.

Traduction : si vous consultez votre médecin traitant (médecin généraliste) et que ce dernier pratique les tarifs de secteur 1, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires, la consultation est facturée 25€. La Sécurité sociale va vous rembourser 70% de cette somme moins le ticket modérateur, c’est-à-dire 70% x 25€ = 16,5€.

Sans mutuelle santé, vous devrez payer de votre poche 8,50€ pour cette consultation. Une mutuelle santé a vocation à vous rembourser votre reste à charge pour cette consultation.

Comment faire pour qu'une consultation chez un médecin spécialiste soit bien prise en charge par la Sécurité sociale ?

Pour bénéficier d'une bonne prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez passer par votre médecin traitant. C'est lui qui va vous envoyer chez un médecin spécialiste, si votre état de santé ou vos symptômes le justifient.

Il existe cependant des médecins spécialistes pour lesquels il n'est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant.

Quels médecins peut-on consulter sans passer par le médecin traitant ?

Vous pouvez consulter certains spécialistes directement, sans avoir à passer par votre médecin traitant :

• le dentiste
• l'ophtalmologue si vous consultez ce spécialiste pour la prescription ou le renouvellement de lunettes
• le gynécologue
• le psychiatre (uniquement pour les patients âgés entre 16 et 25 ans)

Comment savoir si une dépense de santé est prise en charge par la Sécurité sociale ?

En règle générale, ce qui est prescrit par un médecin est remboursé par la Sécurité sociale. Il y a cependant des exceptions

• Certains médicaments et vaccins peuvent être prescrits par un médecin mais non remboursé par la Sécurité sociale:
  • Les vaccins internationaux et anti-grippe
  • Certains traitement de l'ostéoporose
  • L'homéopathie, qui n'est plus remboursée par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2020
  • Pour savoir si votre médicament est remboursé par la Sécurité sociale, vous pouvez consulter notre simulateur
• Certains actes dentaires comme les actes de parodontologie, d'implantologie ou d'orthodontie (pour les adultes) ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, même s'ils sont prescrits. Le blanchiment dentaire n'est lui aussi pas pris en charge par la Sécurité sociale.
• De nombreux actes médicaux comme l'allongement osseux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale
• Les opérations en chirurgie réfractive ne sont également pas remboursés
• Pour savoir si un acte médical est pris en charge par la Sécurité sociale, vous pouvez consulter notre simulateur.

Par ailleurs, certaines dépenses médicales comme les lunettes ou les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Sécurité sociale, mais le tarif de base sur lequel s'effectue le remboursement est tellement faible par rapport à ceux pratiqués par les professionnels de santé que la reste à charge si le patient ne dispose pas d'une complémentaire santé.

Comparer les mutuelles

Quelles sont les dépenses non prises en charge par une mutuelle santé ?

Quel que soit le niveau de prise en charge de votre mutuelle, si vous avez choisi un contrat responsable, certaines dépenses médicales ne seront pas remboursées et resteront à votre charge :

• Participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boites de médicaments, actes paramédicaux et transport
• La majoration du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins

Généralement les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale ne sont également pas remboursées par les mutuelles santé. Ainsi, de nombreux actes dentaires en parodontologie, implantologie et orthodontie ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ni en règle générale par les mutuelles santé.

De la même façon, les dépenses considérés comme esthétiques comme le blanchiment des dents, les greffes de gencives, les actes de pédicure, les dépenses en chirurgie esthétique à visée non réparatrice ne sont pas pris en charge par la plupart des mutuelles.

Existe-t-il des mutuelles qui prennent en charge les dépenses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale ?

Oui, certains contrats de complémentaire santé prennent en charge les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. Il s'agit de contrat qui proposent un forfait annuel de remboursement pour les dépenses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale.

Voir la liste des contrats qui prennent en charge les dépenses de parodontologie

Une mutuelle santé rembourse-t-elle les dépassements d'honoraires ?

Certaines mutuelles santé remboursent les dépassements d'honoraires. Tout dépend du contrat auquel vous avez souscrit.

Généralement, si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé de niveau 1, alors ce dernier ne couvre pas les dépassements d’honoraires. Les remboursements des contrats de complémentaire santé sont souvent proportionnels au prix de cotisation : il n’y a rien de gratuit ! Ainsi, les contrats de complémentaire santé les moins chers ne remboursent généralement pas les dépassements d’honoraires.

Comment savoir si ma mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires ?

Pour savoir si votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, il faut regarder votre contrat. Les remboursements s’expriment généralement en pourcentage de remboursement par rapport au tarif de base. Le tarif de base correspond au tarif d’un médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Si votre contrat affiche un taux de prise en charge supérieur à 100% cela signifie qu’il couvre des dépassements d’honoraires.

Comment savoir combien ma mutuelle santé va me rembourser ?

Pour connaître le montant de vos remboursements d’une dépense médicale, vous devez déjà connaître le tarif de base de la Sécurité sociale pour cette consultation ou cet acte médical. N’hésitez pas à utiliser nos simulateurs pour connaître le tarif de base d’une consultation d’un acte médical ou d'un médicament adapté à votre cas de figure.

Une fois que vous avez obtenu le tarif de base de la Sécurité sociale, vous devez multiplier le taux de prise en charge de la Sécurité sociale par le taux de remboursement de votre mutuelle.

Quelle est la prise en charge par les mutuelles santé des couronnes dentaires ?

Quelle est la prise en charge par les mutuelles des couronnes de l'offre 100% santé ?

Si vous disposez d'une mutuelle santé responsable (quel que soit le niveau de garanties), alors cette dernière est tenue de compléter les remboursements de la Sécurité sociale de manière à ce que vous n'ayez aucun reste à charge si vous choisissez une prothèse de l'offre 100% santé dentaire.

Quelle est la prise en charge pour les prothèses à tarif libre ?

Pour les couronnes dentaires, le remboursement de la Sécurité sociale est faible et n'a souvent rien à voir avec celui qui est effectivement pratiqué par les dentistes. Pour une couronne céramo-metallique sur molaire, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 75,25€ alors que le tarif moyen pratiqué s'élève à 538,70€ soit 7 fois plus !

Que signifie un remboursement à 150% BRSS ?

Si vous avez souscrit une mutuelle qui affiche une couverture des dépenses santé à hauteur de 150% BRSS, cela signifie que votre mutuelle va vous rembourser dans la limite de 150% du tarif de base pour les consultations et les actes médicaux.

Pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif de base est fixé à 25€. Cela signifie que votre mutuelle va couvrir votre reste à charge pour les consultations chez le médecin généraliste facturées jusqu’à 150% x 25€ soit 37,50€. Les dépassements d’honoraires effectués au-delà de 150% du tarif de base resteront à votre charge.

Que signifie un remboursement à 200% BRSS ?

Si votre contrat affiche un taux de remboursement à 200% BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste, alors cela signifie que votre mutuelle va compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour les médecins généralistes qui effectuent des dépassements d’honoraires jusqu’à 200% du tarif de base. Si vous êtes couvert par ce type de contrat, votre mutuelle va donc vous rembourser jusqu’à 200% du tarif de base, soit 200% x 25€ = 50€

Le même raisonnement peut s’appliquer pour l’ensemble des consultations et des actes médicaux :

Avec un contrat qui prend en charge vos dépenses médicales l’ensemble de vos dépenses médicales à hauteur de 200%

A partir de quand les dépenses de santé sont-elles couvertes par les mutuelles ?

Les dépenses de santé sont remboursées par votre mutuelle santé à partir de la date d'adhésion. Toute dépense médicale réalisée avant la date d'adhésion ne sera donc pas remboursée par votre complémentaire santé.

Prenons un exemple : vous êtes en attente de remboursement de la part de votre mutuelle pour une prothèse dentaire (appelons cette mutuelle : "mutuelle A"). Le remboursement tarde à arriver, et vous décidez de changer de mutuelle pour passer à une mutuelle que nous appellerons "mutuelle B". Même si vous avez résilié votre contrat avec la mutuelle A, c'est bien elle qui sera tenue de vous rembourser votre prothèse dentaire, cette dépense médicale ayant eu lieu pendant la période où le contrat avec cette mutuelle était actif. Votre nouvelle mutuelle, la mutuelle B, ne pourra en aucun cas vous rembourser votre prothèse, cette dépense ayant eu lieu avant votre date d'adhésion.