Le parcours de soin joue un rôle clé dans les remboursements effectués par la Sécurité sociale en France. Les patients sont ainsi fortement invités à suivre le parcours de soins sous peine d'être beaucoup moins remboursés via une majoration du ticket modérateur. Même avec une mutuelle, le parcours de soin doit être rigoureusement suivi, car la majoration du ticket modérateur n'est pas remboursée par les complémentaires santé si vous avez souscrit à un contrat responsable (95% des contrats).
Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Le médecin traitant est au coeur du fonctionnement du parcours de soin. Le médecin généraliste oriente son patient vers un médecin spécialiste, si son état de santé le justifie. Objectif ? Pour le patient : profiter de soins coordonnés, d'un suivi de sa santé par le médecin traitant. Pour la Sécurité sociale : ce système permet de réguler l'accès aux soins pour les spécialistes, qui ont souvent un carnet de rendez-vous rempli pour de longs mois.
Certaines consultations et spécialités ne nécessitent pas de passer par le parcours de soin
Les spécialités suivantes sont exemptées du parcours de soin :
- gynécologue médicale et obstétricale
- ophtalmologue
- psychiatre
- neuropsychiatre
Certaines consultations sont également exemptées du parcours de soin :
- Consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre la toxicomanie
- Consultation en vue de la vaccination contre la fièvre jaune
Le parcours de soins en pratique
Un patient respecte le parcours de soins lorsque l'une des conditions suivantes est respectée :
- Il consulte son médecin traitant (ou si ce dernier est indisponible : le médecin remplaçant son médecin traitant)
- Il consulte en dehors de son lieu de résidence habituelle (lorsqu'il est en vacances ou en déplacement professionnel par exemple)
- Il consulte un "médecin correspondant" à la demande du médecin traitant
- Il consulte un médecin en cas d'urgence médicalement constatée
Y a-t-il des patients exemptés du parcours de soins ?
Oui : les patients suivants sont exclus du parcours de soin. Ils ne subiront donc pas de majoration du ticket modérateur s'ils consultent un médecin spécialiste sans y avoir été invités par leur médecin traitant.
- les enfants de moins de 16 ans
- les migrants de passage
- les bénéficiaires de l'Aide Médical d'Etat
- les affiliés à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.
Les patients exemptés du ticket modérateur ne sont donc pas forcément exemptés du suivi du parcours de soin
Peut-on consulter un médecin spécialiste hors du parcours de soins ?
Il est possible de consulter un médecin hors du parcours de soin. En revanche, cela va s'accompagner d'une majoration du ticket modérateur et donc d'un reste à charge plus élevé pour le patient.
Ainsi, une consultation chez un dermatologue de secteur 1 va être remboursée
- 70% sur la base d'un BRSS de 30€ si le patient consulte dans le cadre du parcours de soin coordonné. La Sécurité sociale va donc rembourser 70% x 30€ - la participation forfaitaire 1€ soit 20€. Le reste à charge du patient est de 10€
- Si le patient ne consulte pas dans le parcours de soins, le BRSS est cette fois de 25€, et la Sécurité sociale va rembourser 30% - la participation forfaitaire (1€) soit 6,50€. Le reste à charge du patient est cette fois de 18,50€
Il est aussi important de noter qu'une mutuelle santé ne remboursera jamais le ticket modérateur majoré. Quelle que soit la mutuelle santé à laquelle vous avez souscrit, vous aurez donc systématiquement un reste à charge assez conséquent (18,50€ dans l'exemple précédent) si vous êtes hors du parcours de soin.
