Médecins de secteur 2 non OPTAM : vous êtes moins couvert par la Sécu et par votre mutuelle

Adrien Millet
Publié le 2021-12-20

A combien s'élève les honoraires des médecins spécialistes en secteur 2 non adhérent à l'OPTAM ?

Un médecin de secteur 2 non signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un médecin qui peut pratiquer librement des dépassements d'honoraires.

Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale des consultations chez un médecin spécialiste ?

Dans le régime général, si vous consultez un médecin spécialiste après avoir été orienté par votre médecin traitant, la Sécurité sociale va prendre en charge 70% du tarif de base de la consultation. Si ce n'est pas le cas, on dit que vous consultez sans respecter le parcours de soin et la Sécurité sociale vous remboursera 30% du montant de la consultation.

Dans le régime Alsace-Moselle, si vous consultez dans le parcours de soin, vous serez remboursé à 90% par la Sécurité sociale, et à 50% hors du parcours de soin.

Il y a cependant certains cas où vous pouvez consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant et être remboursé malgré tout au taux de 70%. Cela concerne notamment les consultations chez le gynécologue, chez l'ophtalmologue, chez le psychiatre et l'ophtalmologue, sous conditions.

A quoi correspond le tarif de base pour une consultation chez un médecin de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM ?

Pour une consultation chez un médecin de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM, la Sécurité sociale vous rembourse sur un tarif de base plus faible que si la consultation avait été réalisée chez un médecin de secteur 1 ou de secteur 2 signataire de l'OPTAM.

En France Métropolitaine, les tarifs de bases sont les suivants

Médecin Tarif de base secteur 1 ou 2 adhérent OPTAM Tarif de base secteur 2 hors OPTAM
Médecin spécialiste 30€ 23€
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue 46,70€ 39€
Cardiologue 51€ 47,73€

Pour les DOM-TOM, vous pouvez consulter notre simulateur de remboursement de consultation.

Concrètement, en consultant un médecin spécialiste de secteur 2, et en respectant le parcours de soin, la Sécurité sociale vous rembourse :

  • Si le médecin est adhérent à l'OPTAM : 70% x 30€ - 1€ de ticket modérateur = 20€
  • Si le médecin n'est pas adhérent à l'OPTAM : 70% x 23€ - 1€ = 15,10€

Pour la même consultation chez un médecin de spécialiste de secteur 2, votre reste à charge est donc plus élevé de 4,90€, avant remboursement de votre mutuelle.

Conclusion : privilégiez les consultation chez des médecins signataires de l'OPTAM !

Pour certains publics les consultations chez les médecins spécialistes sont remboursées à 100% du tarif de base

Le prix de la consultation chez un médecin spécialiste est pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base si vous appartenez à une des catégories suivantes :

Les honoraires des médecins spécialistes sont-ils pris en charge par les mutuelles ?

Si vous avez une complémentaire santé "responsable", cette dernière est obligé de prendre en charge les honoraires des médecins spécialistes, de manière à ce que vous soyez remboursé à hauteur de 100% du tarif de base en intégrant le remboursement de la Sécurité sociale. Toutefois, une mutuelle "responsable" ne vous remboursera pas si vous consultez en dehors du parcours de soin.

Autres spécificités des mutuelles reponsables : elles doivent mieux rembourser les dépassements d'honoraires OPTAM que les dépassements d'honoraires non OPTAM. La différence doit être d'au moins 25pts.

Ainsi, si votre mutuelle vous rembourse les consultations chez les médecins conventionnés OPTAM à hauteur de 150% du tarif de base, elle ne pourra pas vous rembourser à plus de 125% du tarif de base pour les médecins conventionnés non OPTAM.

Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd'hui l'immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couverts par une mutuelle d'entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.

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