Quelle est la prise en charge des honoraires des médecins spécialistes de secteur 1 ?

Adrien Millet
Publié le 2021-12-14

A combien s'élève les honoraires des médecins spécialistes en secteur 2 signataire de l'OPTAM ?

Un médecin de secteur 2 signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un médecin qui peut pratiquer des dépassements d'honoraires mais qui s'est engagée à les limiter.

Concrètement, le médecin signataire de l'OPTAM s'engage à ne pas dépasser 100% de dépassement d'honoraires en moyenne.

Le prix d'une consultation pour suivi régulier (vous avez consulté ce médecin au cours des 6 derniers mois) un spécialiste de secteur 1 est fixé à 30€. Un médecin spécialiste de secteur 2 signataire de l'OPTAM peut donc facturer au maxium 60€ pour une consultation pour suivi ponctuel.

A noter : pour d'autres spécialistes comme le cardiologue, le psychiatre, le neurologue, le prix des consultation est plus élevé.

Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale des consultations chez un médecin spécialiste ?

Dans le régime général, si vous consultez un médecin spécialiste après avoir été orienté par votre médecin traitant, vous serez remboursé à hauteur de 70% du tarif de base par la Sécurité sociale. Si ce n'est pas le cas, on dit que vous consultez sans respecter le parcours de soin et la Sécurité sociale vous remboursera 30% du montant de la consultation.

Dans le régime Alsace-Moselle, si vous consultez dans le parcours de soin, vous serez remboursé à 90% par la Sécurité sociale, et à 50% hors du parcours de soin.

Il y a cependant certains cas où vous pouvez consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant et être remboursé malgré tout au taux de 70%. Cela concerne notamment les consultations chez le gynécologue, chez l'ophtalmologue, chez le psychiatre et l'ophtalmologue, sous conditions.

A quoi correspond le tarif de base pour une consultation de secteur 2 Optam ?

Pour une consultation de secteur 2 Optam, le tarif de base de la consultation correspond au tarif de la consultation en secteur 1.

Reprenons le cas d'une consultation pour suivi régulier chez un médecin spécialiste de secteur 2 OPTAM. Cette consultation est facturée au patient 60€. La Sécurité sociale et les mutuelles vous remboursent à partir du tarif de secteur 1 : 30€. Si vous suivez le parcours de soin êtes dans le régime général vous serez donc remboursé au taux de 70% du tarif de base moins le ticket modérateur à 1€, soit 30€ x 70% - 1€ = 20€

Prix de la consultation 60€
Base de Remboursement 30€
Taux de remboursement 70%
Ticket modérateur 1€
La Sécurité sociale vous rembourse 20€
Reste à charge avant remboursement mutuelle 40€

Pour certains publics les consultations chez les médecins spécialistes sont remboursées à 100% du tarif de base

Le prix de la consultation chez un médecin spécialiste est pris en charge à hauteur de 100% du tarif de base si vous appartenez à une des catégories suivantes :

Les honoraires des médecins spécialistes sont-ils pris en charge par les mutuelles ?

Si vous avez une complémentaire santé "responsable", cette dernière est obligé de prendre en charge les honoraires des médecins spécialistes, de manière à ce que vous soyez remboursé à hauteur de 100% du tarif de base en intégrant le remboursement de la Sécurité sociale. Toutefois, une mutuelle "responsable" ne vous remboursera pas si vous consultez en dehors du parcours de soin.

Les contrats de complémentaire santé responsables concernent aujourd'hui l'immense majorité des contrats mis sur le marché (95%). Par ailleurs, si vous êtes couverts par une mutuelle d'entreprise, cette dernière est obligatoirement une mutuelle santé responsable.

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