Parfois, votre mutuelle santé va vous rembourser une somme plus faible que celle à laquelle vous pouviez vous attendre. Voici quelques raisons qui peuvent expliquer pourquoi votre mutuelle vous a remboursé une somme plus faible que celle à laquelle vous vous étiez attendu.
Comment anticiper les remboursements de ma mutuelle ?
Pour anticiper les remboursements de votre mutuelle pour une dépense de santé vous pouvez :
>Soit demander à votre mutuelle santé une estimation de votre remboursement. En contactant votre mutuelle santé via votre espace client, vous pourrez ainsi connaître le remboursement qu’elle va effectuer et le reste à charge pour cette dépense médicale.
Nous vous conseillons tout particulièrement de solliciter votre mutuelle santé si vous devez effectuer un acte médical où les garanties peuvent être difficiles à lire pour les profanes, notamment les garanties qui utilisent le terme de Base de Remboursement Reconstituée (BRR). Il s’agit d’une base de remboursement appliquée pour les actes ou les consultations non remboursées par la Sécurité sociale, souvent les actes dentaires.
Soit calculer vous-même les remboursements de votre mutuelle à partir du contrat de votre complémentaire santé. Dans ce cas, vous devez trouver le taux de prise en charge correspondant à votre dépense santé sur le contrat de votre mutuelle santé. Prenez bien en compte le délai de carence et les plafonds dentaires pour être sûr que votre dépense de santé est bien prise en charge par votre mutuelle santé.
Dans tous les cas, vous devez savoir que le taux de prise en charge de votre mutuelle santé intègre les remboursements de la Sécurité sociale. Concrètement si votre mutuelle santé vous indique un remboursement à 250% pour un acte médical, la mutuelle va vous rembourser
- 70% du tarif de base par la Sécurité sociale et 180% par la mutuelle pour un patient sans ALD et dans le régime général de la Sécurité sociale
- 90% du tarif de base par la Sécurité sociale pour les affiliés au régime Alsace-Moselle et 160% du tarif de base par la mutuelle santé
Les patients atteints d’un Affectation Longue Durée (ALD) sont quant à eux remboursés à hauteur de 100% du tarif de base par la Sécurité sociale. Pour les patients atteints d’ALD, les remboursements de soins en liens avec l’ALD seront remboursés davantage par la Sécurité sociale mais moins par la mutuelle pour atteindre le taux de prise en charge garanti par le contrat.
Au final les patients atteints d’une ALD vont recevoir les mêmes remboursements (mutuelle + Sécurité sociale) que ceux qui n’ont pas d’ALD.
De la même façon, les femmes enceintes bénéficient d'une prise en charge à hauteur de 100% du tarif de base de leurs dépenses santé, à partir du 6ème mois de grossesse, même pour les dépenses de santé qui ne sont pas liées à la grossesse. Comme les remboursements de la Sécurité sociale sont plus élevés, la mutuelle effectuera donc des remboursements plus faibles pour atteindre le taux de prise en charge figurant sur votre contrat.
Cependant, le remboursement de la Sécurité sociale peut être inférieur à ce à quoi vous vous attendiez. Comment alors expliquer que la mutuelle vous a remboursé moins que prévu ?
La mutuelle a pu vous rembourser moins que prévu parce que vous avez atteint le plafond des dépenses
Les mutuelles qui remboursent les dépassements d’honoraires pour les prothèses et autres actes dentaires imposent généralement un plafond de remboursements pour les dépenses dentaires.
Lorsque le plafond de remboursements pour les dépenses dentaires est atteint, les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge. Seul le ticket modérateur est alors pris en charge. Le plafond de remboursement est défini par an : pour pouvoir bénéficier à nouveau d’un remboursement d’honoraires pour vos dépenses dentaires, vous devrez donc attendre le début de l’année civile suivante
Comparer les mutuelles dentaires sans plafond
Par ailleurs, les dépenses dentaires ne sont pas les seules où le remboursement des dépenses peut être plafonné. Le plafonnement du remboursement peut concerner également le remboursements de la chambre particulière en cas d’hospitalisation : certains contrats limitent le remboursements pour cette dépense à 30 jours par an
Le remboursement des lunettes est limité à une paire tous les deux ans.
Aujourd’hui, l’immense majorité des mutuelles sur le marché sont des mutuelles responsables, et pour ces contrats, les remboursements de certaines dépenses de santé sont limités par la loi. C’est notamment le cas pour les lunettes : le remboursement d’une monture avec des verres est limité à une fois tous les 2 ans, sauf en cas d’évolution de la vue.
Comparez les mutuellesSi vous cassez vos lunettes ou que vous souhaitez acquérir une paire de lunettes de soleil avant la période de 2 ans, votre mutuelle santé ne vous remboursera pas, même si elle propose d’excellentes couvertures optique.
A noter : la mutuelle santé fournie par l’employeur pour ses salariés est obligatoirement une mutuelle santé responsable
Le remboursement des appareils auditifs est limité à une paire tous les 4 ans
Là aussi, le remboursement des mutuelles santé responsable est limité pour ceux qui disposent d’une mutuelle responsable. Pour ces patients, le remboursement des appareils auditifs est limité à une paire tous les 4 ans.
Les mutuelles peuvent limiter le remboursements de certaines dépenses pendant le début du contrat
De nombreuses mutuelles pratiquent un délai de carence : les remboursements de certaines garanties sont limitées au ticket modérateur, c’est-à-dire à 100% du tarif de base pendant un délai qui va de 1 à 3 mois après la prise d’effet du contrat.
Le délai de carence concerne généralement les dépenses d’hospitalisation mais peut aussi s’étendre aux autres dépenses médicales : soins courants, optique, dentaire.
Comparer les mutuelles où il n’y a pas de délai de carence
Il peut y avoir des restrictions prévues par le contrat concernant certaines de dépenses de santé
Certaines dépenses de santé ne sont pas systématiquement prises en charge par les mutuelles et nous vous conseillons de bien lire les petites lignes de votre contrat. Les dépenses suivantes ne sont ainsi pas toujours remboursées :
- séjour en psychiatrie
- hospitalisation en ambulatoire
Par ailleurs, de nombreuses dépenses ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et peuvent ne pas être remboursées par les mutuelles :
- chambre particulière en cas d’hospitalisation
- médecines naturelles (ostéopathe, psychologue, ergothérapeute, podologue…)
Comparer les mutuelles qui prennent en charge les consultation en médecine naturelle
Certaines dépenses dentaires ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.
Cela concerne notamment les implants dentaires ou les dépenses en parodontologie. Dans ce cas rares sont les mutuelles qui proposent un forfait de remboursement annuel pour les dépenses dentaires.
Par ailleurs, ce forfait de remboursement est très rapidement atteint, compte-tenu des sommes importantes facturées par les dentistes pour les équipements non remboursés.
Comment choisir une mutuelle dentaire
Le remboursement de votre mutuelle santé peut être plus faible que prévu si vous ne respectez pas le parcours de soins
En France, le médecin traitant est au coeur du parcours de soins : le patient doit consulter son médecin traitant dès qu’il a un problème de santé.
Si nécessaire, le médecin traitant va ensuite prescrire des consultations chez un médecin spécialiste, ou des examens complémentaires.
En cas de non respect du parcours de soins, le patient est beaucoup moins pris en charge par la Sécurité sociale :
- S’il respecte le parcours de soins, le patient est remboursé par la Sécurité sociale pour une consultation chez un médecin spécialiste à hauteur de 70% du tarif de base
- A l’inverse, en cas de non respect du parcours de soin, une consultation chez un médecin spécialiste est remboursée à hauteur de 30% du tarif de base
Par ailleurs, les mutuelles santé ne remboursent pas davantage le patient si ce dernier ne respecte pas le parcours de soins. Conséquence : même avec une mutuelle, le reste à charge du patient sera beaucoup plus élevé en cas de non respect du parcours de soins
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